咳血 (Hemoptysis) 是內科非常重要的主訴，從良性到致命的病因都有可能，因此建立一個清晰的鑑別診斷思路至關重要。這不僅是考試的重點，更是臨床工作的基本功。

在開始之前，請先記住一個重要的臨床概念：必須先區分真正的咳血 (True Hemoptysis) 與假性咳血 (Pseudohemoptysis)。假性咳血的來源並非下呼吸道，而是來自鼻咽、口腔（如牙齦炎）或上消化道（此時稱為嘔血 Hematemesis）。臨床上可以透過病史詢問（例如是否有噁心、嘔吐、黑便）、檢視血液顏色（咳血通常為鮮紅色、帶有泡沫；嘔血則偏暗紅、咖啡色、呈酸性）來初步區分。

確認是真正的咳血後，我們可以將鑑別診斷依照解剖位置和病因學，由最常見到最少見，系統性地分類如下。

咳血 (Hemoptysis) 的鑑別診斷

我們可以將原因大致分為四大類：

  1. 氣道疾病 (Airway Diseases)

  2. 肺實質疾病 (Parenchymal Diseases)

  3. 血管性疾病 (Vascular Diseases)

  4. 其他 (Others)

以下我們用表格和文字詳細說明：

鑑別診斷總表

類別常見原因 (Common)次要原因 (Less Common)罕見原因 (Rare)
1. 氣道疾病• 支氣管炎 (Bronchitis) (急/慢性) 
• 支氣管擴張症 (Bronchiectasis) 
• 肺癌 (Lung Cancer)		• 支氣管內膜結核 (Endobronchial TB) 
• 氣管/支氣管異物 (Foreign body) 
• 卡波西氏肉瘤 (Kaposi's sarcoma)		• 支氣管結石 (Broncholithiasis) 
• 氣管支氣管類癌 (Carcinoid tumor)
2. 肺實質疾病• 肺炎 (Pneumonia) (特別是壞死性肺炎) 
• 肺結核 (Tuberculosis, TB)		• 肺膿瘍 (Lung abscess) 
• 瀰漫性肺泡出血 (DAH) 
• 黴菌球 (Fungus ball / Aspergilloma)		• Goodpasture's syndrome 
• Wegener's granulomatosis (GPA) 
• 肺部子宮內膜異位症 (Pulmonary endometriosis)
3. 血管性疾病• 肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE)• 左心衰竭 (Left heart failure) 
• 二尖瓣狹窄 (Mitral stenosis)		• 肺動靜脈畸形 (Pulmonary AVM) 
• 主動脈瘤破裂 (Aortic aneurysm rupture) 
• Dieulafoy's disease of the bronchus
4. 其他• 醫源性/凝血功能異常 (Iatrogenic / Coagulopathy)• 使用抗凝血劑/抗血小板藥物• 遺傳性出血性血管擴張症 (HHT)

詳細說明與臨床思路

1. 氣道疾病 (Airway Diseases)

這是最常見的咳血原因。發炎或腫瘤侵犯了富含血管的支氣管黏膜，導致出血。

  • 支氣管炎 (Bronchitis):

    • 臨床思路: 急性支氣管炎常伴隨在病毒感染後，咳血量通常不大，呈血絲痰。慢性支氣管炎 (COPD) 急性發作時，因劇烈咳嗽也可能導致黏膜損傷出血。這是最常見但也是一種「排除性診斷」，必須先排除其他更嚴重的問題。

    • **[臨床珍珠(Clinical Pearl)]** 在一個年輕、不抽菸、胸部X光正常的病人身上，急性支氣管炎是咳血最可能的原因。

  • 支氣管擴張症 (Bronchiectasis):

    • 臨床思路: 這是大量咳血 (Massive Hemoptysis) 的常見原因之一。病理機轉是支氣管動脈因慢性發炎而肥大、扭曲，容易破裂。病人常有慢性咳嗽、咳出大量濃痰的病史。胸部X光可能看到 "tram tracks"，但高解析度電腦斷層 (HRCT) 是診斷黃金標準。

    • **[高頻考點]** 看到「慢性咳膿痰」合併「大量咳血」，要立刻想到支氣管擴張症。

  • 肺癌 (Lung Cancer):

    • 臨床思路: 在年長、吸菸者出現的新發咳血，必須將肺癌視為首要鑑別診斷，直到證據排除為止。咳血量可多可少。中央型肺癌（如鱗狀上皮癌）因直接侵犯大氣道，更容易早期就出現咳血症狀。

    • **[考試重點]** 任何有危險因子（抽菸、年齡、家族史）的咳血病人，即使胸部X光正常，若症狀持續，仍應考慮安排支氣管鏡或電腦斷層檢查。

2. 肺實質疾病 (Parenchymal Diseases)

這類疾病直接破壞肺泡微血管結構，導致血液進入肺泡。

  • 肺炎 (Pneumonia):

    • 臨床思路: 任何嚴重肺炎都可能咳血，特別是壞死性肺炎 (Necrotizing Pneumonia)，常見致病菌如S. aureus, Klebsiella pneumoniae（常伴隨 "currant jelly" 果醬樣的痰）。病人會有典型的發燒、咳嗽、呼吸困難等感染症狀。

  • 肺結核 (Tuberculosis, TB):

    • 臨床思路: 在台灣，TB 絕對是咳血需要優先考慮的鑑別診斷之一。它可以引起多種形式的咳血：

      1. 活動性肺結核：直接侵蝕血管。

      2. Rasmussen's aneurysm：肺結核空洞壁上的肺動脈瘤破裂，可能導致致命性大咳血。

      3. Aspergilloma (黴菌球)：在陳舊性肺結核空洞中長出黴菌球，也可能造成大咳血。

    • **[台灣本土情境]** 遇到咳血病人，務必詢問是否有慢性咳嗽、午後潮熱、夜間盜汗、體重減輕等B symptoms，並確認過去是否有肺結核病史或接觸史。

  • 瀰漫性肺泡出血 (Diffuse Alveolar Hemorrhage, DAH):

    • 臨床思路: 這是一群疾病的總稱，特徵是肺部微血管廣泛性損傷。病人常表現為「咳血、貧血、胸部X光出現瀰漫性浸潤」三聯症。這是一個內科急症。

    • **[高頻考點]** DAH 的原因需進一步鑑別，常見與自體免疫疾病相關，如：

      • Goodpasture's syndrome: 咳血 + 腎衰竭 (肺腎症候群)，血中可測得 anti-GBM 抗體。

      • ANCA-associated vasculitis (如 GPA, MPA): 常伴隨上呼吸道（鼻竇炎）或腎臟侵犯。

      • SLE (紅斑性狼瘡)。

3. 血管性疾病 (Vascular Diseases)

這類疾病源於肺部血管壓力或結構異常。

  • 肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE):

    • 臨床思路: 雖然咳血不是最常見症狀，但卻是典型症狀之一。通常咳血量不大。病人常有突發性呼吸困難、胸痛、心搏過速。需評估其DVT/PE的風險因子（如臥床、手術後、惡性腫瘤、懷孕等）。

    • **[臨床珍珠(Clinical Pearl)]** 對於住院中或有風險因子的病人，一旦出現不明原因的呼吸急促或低血氧，合併少量咳血，就要高度懷疑PE。

  • 左心衰竭 / 二尖瓣狹窄 (Left Heart Failure / Mitral Stenosis):

    • 臨床思路: 當左心房壓力過高（肺微血管壓力 > 18 mmHg），會導致肺水腫，壓力更高時則可能造成微血管破裂出血。病人常有端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難、雙下肢水腫等心衰竭症狀。二尖瓣狹窄是造成左心房壓力升高的經典原因。

4. 其他 (Others)

  • 醫源性 / 凝血功能異常 (Iatrogenic / Coagulopathy):

    • 臨床思路: 這是非常重要且必須詢問的病史。病人是否正在使用抗凝血劑 (Warfarin, NOACs) 或抗血小板藥物 (Aspirin, Clopidogrel)？是否有肝硬化、腎衰竭等導致凝血功能異常的共病？另外，侵入性檢查如支氣管鏡切片或肺部穿刺後，也可能發生咳血。

總結與提問

以上是咳血的系統性鑑別診斷。在臨床上，我們會根據病人的年齡、抽菸史、共病史、咳血量、伴隨症狀以及影像學發現，來縮小鑑別診斷的範圍。

例如：

  • 年輕人、少量血絲痰、上呼吸道感染症狀 -> 優先考慮急性支氣管炎。

  • 老菸槍、新發咳血、體重減輕 -> 優先考慮肺癌。

  • 慢性咳膿痰史、一次咳出半杯血 -> 優先考慮支氣管擴張症。

  • 發燒、咳膿痰、X光有空洞 -> 優先考慮肺結核或壞死性肺炎。

  • 咳血合併血尿 -> 優先考慮肺腎症候群 (Goodpasture's, ANCA vasculitis)。

這個架構您覺得清楚嗎？我們可以針對其中任何一個疾病進行更深入的探討，例如診斷標準、治療方式，或者直接來一道相關的臨床情境題，看看如何應用這些知識。您想從哪個部分開始？

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