K6 - Pulmonary embolism

我們來深入探討肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE) 這個極其重要的急症。PE 的診斷極具挑戰性，因為它的臨床表現千變萬化，從幾乎無症狀到心因性休克甚至猝死都有可能。因此，紮實的病史詢問 (History Taking) 與理學檢查 (Physical Examination) 技巧，以及清晰的鑑別診斷思路，是內科專科醫師考試中評估臨床能力的核心，也是臨床實務中拯救生命的關鍵。

免責聲明： 以下所有內容僅為針對內科專科醫師考試的模擬教學與知識整理，絕不可作為真實臨床病人照護的依據。所有臨床決策應基於對病人的親自評估，並遵循最新的醫療指引。

肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE) 的臨床評估

1. 病史詢問 (History Taking)

問診的目標有兩個：(1) 尋找支持 PE 診斷的症狀，以及 (2) 評估病人是否存在 PE 的危險因子。後者在建立「事前機率 (pre-test probability)」時至關重要。

A. 症狀 (Symptoms)

PE 的症狀通常是急性發作的，且常常缺乏特異性。

  • [高頻考點] 最常見的症狀：急性、無法解釋的呼吸困難 (Acute-onset, unexplained dyspnea)。 這是超過 70% 病人會表現的症狀，也是考試中最常出現的主訴。

  • 胸痛 (Chest pain)：

    • 肋膜性胸痛 (Pleuritic chest pain): 佔約 60-70%。疼痛是尖銳的，且在深呼吸、咳嗽或改變姿勢時加劇。這通常代表較小、較周邊的栓塞，造成肺梗塞 (pulmonary infarction) 並刺激到肋膜。

    • 心絞痛樣胸痛 (Angina-like pain): 佔少數。疼痛性質為胸口壓迫、緊縮感，類似心肌梗塞。這通常暗示較大的中央型栓塞，造成右心室的壓力負荷過大與缺血 (RV strain/ischemia)。

  • 咳嗽 (Cough): 約 30-40%，通常是乾咳。

  • 咳血 (Hemoptysis): 約 10-15%，通常量不多。

    • [臨床珍珠(Clinical Pearl)] 考試中經典的「呼吸困難、肋膜性胸痛、咳血」三聯症 (classic triad)，雖然非常具有指向性，但在真實世界中同時出現的比例低於 15%。千萬不要因為病人缺少其中一項就排除 PE。

  • 暈厥或近乎暈厥 (Syncope or near-syncope): 這是非常危險的信號，暗示著大塊肺栓塞 (massive PE)，導致血行動力學不穩定。

  • 下肢症狀： 單側腿部腫脹、疼痛、發紅。這強烈暗示病人同時患有深層靜脈栓塞 (Deep Vein Thrombosis, DVT)，也就是血栓的來源。

B. 危險因子 (Risk Factors) - Virchow's Triad

詢問危險因子時，可以圍繞著經典的 Virchow's Triad 來思考，這會讓你的思路非常有條理。

  1. 靜脈鬱滯 (Venous Stasis):

    • 近期不動 (Immobilization): >3 天的臥床、長途飛行或駕車 (>4-6小時)、近期接受大手術 (尤其是骨科、腹部、骨盆腔手術)、中風後癱瘓、下肢打石膏。

  2. 內皮損傷 (Endothelial Injury):

    • 創傷 (Trauma): 尤其是下肢骨折。

    • 手術 (Surgery): 如上所述。

    • 中心靜脈導管 (Central venous catheter): 尤其是上肢 DVT 的來源。

  3. 高凝血狀態 (Hypercoagulability):

    • 惡性腫瘤 (Malignancy): [考試重點] 這是住院病人發生 PE 最重要的危險因子之一。特別是胰臟癌、肺癌、血液腫瘤等。

    • 個人或家族血栓病史 (Personal or family history of VTE): 暗示可能有遺傳性血栓傾向 (Inherited thrombophilia)，如 Factor V Leiden, Protein C/S deficiency 等。

    • 懷孕或產後期 (Pregnancy or postpartum period):

    • 使用雌激素 (Estrogen use): 口服避孕藥 (OCP)、荷爾蒙補充療法 (HRT)。

    • 其他疾病： 腎病症候群 (Nephrotic syndrome)、發炎性腸道疾病 (IBD)、抗磷脂質症候群 (Antiphospholipid syndrome)。

2. 理學檢查 (Physical Examination)

PE 的理學檢查結果常常是正常或非特異性的。這是一個非常重要的觀念，正常的理學檢查絕對不能排除 PE。

  • 生命徵象 (Vital Signs):

    • [考試重點] 最常見的理學檢查發現：心搏過速 (Tachycardia)。

    • 呼吸過速 (Tachypnea): 也非常常見。

    • 低血氧 (Hypoxemia): SpO2 下降，但輕微 PE 的病人血氧可能正常。

    • 發燒 (Fever): 可能出現低度發燒。

    • 低血壓 (Hypotension): SBP < 90 mmHg，是 Massive PE 的定義之一，預後極差。

  • 肺部聽診 (Lung auscultation):

    • 常常是正常的 (Clear breath sounds)。

    • 可能聽到囉音 (crackles/rales) 或肋膜摩擦音 (pleural friction rub)。

  • 心臟聽診 (Heart auscultation):

    • 可能聽到因肺動脈高壓導致的第二心音肺動脈瓣成分增強 (Loud P2)。

    • 可能出現右心室奔馬律 (RV gallop, S3/S4)。

  • 下肢檢查 (Lower Extremity Examination):

    • 必須檢查！ 尋找 DVT 的證據：單側小腿水腫（可用捲尺測量腿圍比較）、壓痛 (tenderness)、發紅 (erythema)、股靜脈或膕靜脈走向的條索感 (palpable cord)。

    • Homan's sign（將腳踝背屈時小腿肚疼痛）敏感性與特異性皆低，臨床價值不高，但仍是國考的可能選項。

3. 鑑別診斷 (Differential Diagnosis)

對於主訴「急性胸痛」或「急性呼吸困難」的病人，PE 永遠都在鑑別診斷名單的前幾位。這部分的思考過程是考試的重中之重。

我為您整理成一個表格，方便比較與記憶：

疾病 (Disease)與 PE 相似之處關鍵鑑別點 (History, PE, EKG, CXR, Labs)
急性冠心症 (ACS)急性胸痛、呼吸困難、心電圖異常病史: 典型心絞痛 (壓迫感、輻射至左臂/下巴)、盜汗。<br>EKG: 特定導程 ST 段抬高/下降、T 波倒置。<br>Labs: 心肌酵素 (Troponin) 上升。
主動脈剝離 (Aortic Dissection)突發撕裂性胸痛、可能休克病史: 劇烈撕裂性胸痛 (tearing/ripping pain)，常輻射至背部。<br>PE: 四肢血壓脈搏不對稱、主動脈逆流心雜音。<br>CXR: 縱膈腔變寬 (widened mediastinum)。
氣胸 (Pneumothorax)突發單側肋膜性胸痛、呼吸困難病史: 常見於高瘦年輕男性或有肺部疾病者。<br>PE: 單側呼吸音減弱或消失、患側叩診為高亢音 (hyperresonance)。<br>CXR: 可見肺塌陷的邊緣 (pleural line)，無肺紋。
肺炎 (Pneumonia)呼吸困難、肋膜性胸痛、發燒、心搏過速病史: 常伴隨濃痰、病程可能較為漸進。<br>PE: 局部聽診有囉音 (crackles)、叩診濁音 (dullness)。<br>CXR: 肺葉浸潤或實質化 (infiltrate/consolidation)。
急性心包膜炎 (Acute Pericarditis)急性胸痛、呼吸困難病史: 胸痛為尖銳痛，坐起且身體前傾時會緩解。<br>PE: 可能聽到心包膜摩擦音 (pericardial friction rub)。<br>EKG: 廣泛性 ST 段抬高 (diffuse ST elevation)、PR 段下降。
肌肉骨骼疼痛 (Musculoskeletal Pain)局部胸痛病史: 常與特定動作或姿勢有關。<br>PE: 痛點有明確的壓痛 (point tenderness)，且按壓可重現疼痛。
焦慮/恐慌發作 (Anxiety/Panic Attack)呼吸困難、胸悶、心悸病史: 有恐慌病史，常伴隨四肢麻木、頭暈等症狀。<br>PE & Labs: 通常所有客觀檢查皆正常，是個排除性診斷。

總結與下一步思考

當您面對一位疑似 PE 的病人時，您的腦中應該要快速完成以上三個步驟的評估。

  1. 問診： 有沒有相關症狀？有沒有 Virchow's Triad 的危險因子？

  2. 理學檢查： 生命徵象如何？心肺下肢有沒有陽性發現？

  3. 鑑別診斷： 最致命的幾個鑑別診斷（ACS、主動脈剝離、張力性氣胸）的證據強不強？

完成這些初步評估後，您就可以利用臨床預測工具，如 Wells' score 或 revised Geneva score，來量化 PE 的事前機率，並決定下一步的檢查策略（例如，該抽 D-dimer 還是直接安排電腦斷層肺動脈血管攝影 CTPA）。

以上是關於 PE 的問診、理學檢查與鑑別診斷的整理。這個架構是否清晰？接下來，您是想討論 PE 的診斷流程（例如 Wells' score, D-dimer, CTPA 的使用時機），還是想直接做一道相關的臨床情境題來鞏固記憶？

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